TRABALHADORES VOCÊS SABEM QUAIS SÃO AS NOVAS PERSPECTIVAS EM
INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES EM 2012?!?!?
CIPA - COMISSÃO INTERNA DE
PREVENÇÃO DE ACIDENTES
Abordamos a correlação dos
comportamentos que levam a acidentes comuns, domésticos ou no trânsito, aos
observados nos acidentes de trabalho. Larry Wilson recomenda que os próprios acidentados
devam investigar os acidentes e pensar sobre o estado mental anterior ao exato
momento do acidente. Ele utiliza o termo “complacência” como um estado de
acomodação que tem estreita correlação com a probabilidade do acidente
NOVAS PERSPECTIVAS EM
INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES
"É supreendente que muitas pessoas
não conseguem contar sequer o número de situações que por um triz poderiam
tê-las matado."
Larry Wilson
A maioria das investigações de
acidente/incidentes tendem a olhar a lesão ou o acidente de uma perspectiva
externa. Em outras palavras, alguém (tipicamente) investiga o acidente ou a
lesão em vez da pessoa que sofreu o acidente ela mesma fazer a investigação.
Obviamente, em caso de lesões graves ou fatais, isso faz sentido, porque seria
impossível fazer uma investigação de um leito de hospital ou do IML.
Mas em outros casos em que a
pessoa não foi seriamente lesionada continua sendo muito mais comum que uma
outra pessoa faça a investigação. Porque? Bem, de novo algumas explicações
óbvias vem à mente: “nós temos que ser imparciais, nós queremos que isso tenha
credibilidade, somente pessoas bem treinadas e capacitadas são competentes” e
por aí vai…
Entretanto, se o propósito da
investigação não é estabelecer uma culpa (pelo menos é o que todo mundo diz)
mas somente para prevenir que a mesma coisa não aconteça de novo, porque é que
pessoas altamente treinadas, capacitadas e competentes que investigam acidentes
- em alguns casos centenas de acidentes – não possam fazê-lo por si próprias
quando elas sofrem um acidente?
Por exemplo, anos atrás eu fui a
um seminário em investigação de incidente/acidente empreendida por um das
companhias mais seguras do mundo. Um dos instrutores tinha na testa uma pequena
cicatriz do tamanho de um moeda. Como ele não tinha muito cabelo, dava pra
notar bem a cicatriz. Ele tinha investigado muitas lesões e acidentes na sua
carreira antes de ele se tornar um líder em seminários.
Durante o coffe break, eu
perguntei a ele o que havia acontecido. Ele disse, “Eu sei, eu sei, isto é um
pouco embaraçoso… eu estava fazendo algumas conexões elétricas no meu andar e
aí eu me levantei muito rápido”.
“E o que é que o atingiu?”, eu
perguntei;
“Foi uma viga de madeira”.
“Mas havia alguma lasca pra fora
ou algum corte na madeira?”, eu perguntei.
Ele disse “não, eu me esqueci
onde eu estava e me levantei sem sequer pensar que havia um teto rebaixado”.
“E aí, o que você vai fazer para
prevenir que algo semelhante possa acontecer de novo?” eu perguntei.
“Eu terei que ser mais cuidadoso,
da próxima vez eu vou tentar dar mais atenção onde é que eu estou”.
Ironicamente, “dizer ao empregado
para ser mais cuidadoso” ou “dizer ao empregado para prestar mais atenção da
próxima vez”, não fazia parte do Seminário.
Ainda mais irônico, pelo menos na
minha opinião, é que os profissionais e consultores nunca – nem que tenha sido
uma vez nas suas carreiras – tenham usado a palavra “falta de cuidado” em uma
investigação de acidente ou incidente, embora eles tenham dito a seus filhos,
literalmente centenas de vezes para “terem cuidado”. Eles sabem que culpar o
trabalhador por estar tendo falta de cuidado, indica uma técnica ultrapassada e
não funciona. Mas para as pessoas que eles mais amam, eles tem dito “tenha
cuidado” literalmente centenas e centenas de vezes.
Uma vez eu perguntei a um grupo
de diretores de segurança de uma corporação se eles sabiam o que é a “causa
raiz” de uma investigação de acidente. Como você pode imaginar, todos eles
levantaram as mãos.
“Quantos de vocês tem pensado
nisso?”, eu perguntei. De novo, quase todos fizeram o mesmo. Alguns deles
pareciam me dizer “você tá começando a ficar chato”.
Então eu perguntei a eles:
“quantos de vocês já tiveram um dedo atingido por uma porta de carro?” quase a
metade deles levantaram as mãos (o que ocorre em quase qualquer grupo de
pessoas). “E então, quantos de vocês fizeram uma investigação da “causa raiz”
do acidente?, eu perguntei. Ninguem colocou as mãos para cima. “Porque não?”,
eu perguntei. Um cara olhou pra mim e disse: “Por que eu iria fazer isso? foi
só um erro estúpido”.
Afinal, com alguma sorte, “tentar
não cometer outro erro estúpido” não tenha sido uma de suas recomendações
quando ele investigava lesões em ambientes de trabalho.
Falando sério, porque isso é tão
diferente quando estamos investigando lesões que ocorrem com outras pessoas?
Porque nós não damos conselhos a nós mesmos do que damos para outras pessoas?.
Se agente pensa que este processo vale a pena, porque que é que não o fazemos
com nós mesmos? Você já se pôs a investigar algumas de suas próprias lesões?
(se você não tem, você é uma exceção, não a regra).
POR UM MOMENTO, ESQUEÇA O
MODELO TRADICIONAL, talvez porque não temos o modelo certo para trabalhar com
ele. Talvez porque não estamos ouvindo a nós mesmos. Talvez porque nós
aceitamos as lições daqueles que estão próximos de forma muito literal. Ou
talvez porque não estamos olhando as causas de acidentes de perspectivas as
mais diversas possíveis.
Ou seja, embora isto possa ser
aborrecido, vamos voltar ao mais básico: para ocorrer um incidente você precisa
de alguma forma de energia geradora de riscos e alguma coisa não planejada ou
inesperada que possa ocorrer. Para ocorrer uma lesão, você precisa que uma
energia geradora de riscos possa ter contato com uma pessoa ou a pessoa ter
contato com ele;
Tradicionalmente o foco tem sido
na fonte da energia geradora de riscos e assim manter essa energia longe do
contato com a pessoa através de controles de engenharia, regras, procedimentos
e equipamentos de proteção individual.
Entretanto, como todo mundo sabe,
há limites em termos do que você pode conseguir com regras, procedimentos, EPI
e controles de engenharia.
Isso não quer dizer que a
eficiência dessas salvaguardas deve ser ignorada ou subestimada, porque
(obviamente) se você pode eliminar o risco, você não minimiza, você elimina o
risco!.
Mas talvez pode ser mais
esclarecedor dar uma olhada na fonte de alguma coisa inesperada ocorrendo.
Porque se você pensa sobre isso, existem somente três fontes de inesperado: ou
você faz alguma coisa inesperada, ou outro cara faz alguma coisa inesperada, ou
o equipamento faz alguma coisa inesperada. Vai ser uma dessas três ou a
combinação deles, a não ser, é claro, algum ato divino.
São esses problemas que aparecem
quando alguem procede a uma investigação. É impossível para o “investigador
externo” saber exatamente o que estava acontecendo, ou o que se passava na
cabeça da pessoa no momento em que ele se feriu. Dessa forma nós temos que nos
basear no que a pessoa lesionada nos diz. Entretanto, poucas pessoas irão
deliberadamente tentar incriminar elas mesmas e assim elas podem não nos dizer
em que elas estavam pensando ou o que estavam fazendo naquele momento. Se você
aceita o que eles dizem cara a cara, então é provável – especialmente após
dezenas e dezenas de investigação – haver uma distorção de sua perspectiva
sobre o que as pessoas realmente estão fazendo para se acidentaram,
especialmente em termos de pequenos acidentes.
Mas (se você é o acidentado) você
sabe o que estava ocorrendo ou não ocorrendo, em sua própria cabeça, naquele
momento. Em vez de ficar pensando sobre como outras pessoas se acidentam, pense
como você tenha se acidentado.
CONSTRUINDO SUA PRÓPRIA PIRÂMIDE
DE RISCO
VOCÊ E SEUS ACIDENTES
Quantas lesões sérias você sofreu
até agora, na sua vida? Quantos ossos quebrados, ruptura de ligamentos,
queimaduras de terceiro grau, você já teve? A maioria das pessoas, se tem entre
30 e 50 anos e se eles somarem os de trabalho, fora de trabalho, dirigindo
carros ou motos, esportes - já passaram entre 1 a 5 lesões maiores.
E sobre os acidentes menores,
tipo com agulhas, torções, e pequenas lesões musculares? Mais uma vez, a
maioria das pessoas entre 30 e 50 anos tem passado entre 5 a 10 desses tipos de
acidentes.
É aqui que começa a ficar
engraçado. Se você for descendo um ou mais do nível da antiga pirâmide de
risco, quantos cortes, contusões e arranhões você já teve ao longo da sua vida?
UM MONTE DE ACIDENTES
Bem, a resposta mais comum é “um
monte”. Mas quando você pergunta às pessoas (e eu já perguntei a cerca de
45.000 pessoas, e assim eu não estou dizendo que isso é definitivo) se “um
monte” é centenas ou milhares; se eles pensam nos primeiros 20 anos de idade ou
se você pede pra eles pensarem nos seus próprios filhos – eles concluem que “um
monte” é milhares (com provavelmente 3.000 a 5.000 que eles nem se lembram sequer,
porque eles aconteceram quando eles tinham menos de 6 anos de idade).
E ainda a categoria mais
significativa de todos é aquela na base da pirâmide. Quantas situações “por um
triz” que você já passou? Quantas vezes você teve que pisar no freio justamente
para evitar rapidamente atingir um veículo, caminhão, ou pedestre? Quantas
vezes você teve que girar o volante (ou o guidon da moto) para evitar bater o
veículo? Quantas vezes você quase cai e tem que recuperar o equilíbrio sem
cair? (muitas pessoas, eu inclusive, não se lembra de quantas vezes caiu, sem
considerar as vezes do “quase caiu”). E quantas vezes outra pessoa teve que
apertar o freio ou girar o volante rapidamente para evitar bater em você e não
teve tempo de buzinar?.
Portanto, é impossível para
qualquer um contar de forma exata o número de situações “por um triz” que já
passou. Mas, surpreendentemente, muitas pessoas não conseguem sequer contar o
número de situações “por um triz” que poderiam tê-las matado.E isso é
especialmente verdadeiro se você pega as pessoas para pensar no número de vezes
que eles adormecem ou quase adormecem enquanto estão dirigindo. Estima-se que
entre 13 a
20% de todos os acidentes fatais de veículos são causados por pessoas que
adormecem ao volante.
SITUAÇÕES “POR UM TRIZ”
Se você pegar as pessoas para
olhar ou construir sua própria pirâmide pessoal de risco, a maioria, se não
todos nós, já sofreu mais lesões e situações por um triz do que o número de
lesões e investigações de acidente que já fizemos ou vamos fazer. E de uma
certa maneira, são dados mais confiáveis porque nós sabemos o que estávamos
pensando ou não no momento quando a gente se feriu.
Agora, após construirmos nossa
própria pirâmide de risco, pergunte a você mesmo, “qual foi a fonte do
inesperado?” em cada uma dessas lesões. O que você irá provavelmente encontrar
é que mais de 90% de suas próprias lesões a coisa inesperada que entrou na
equação não foi o equipamento ou outra pessoa.
Se você tiver uma centena de
pessoas em uma sala (para um simples cálculo) e perguntar a eles para pensar
somente sobre as lesões sérias (por exemplo, cortes ou pior) e depois
perguntá-las quantas delas tiveram “lesões graves” em termos de terem
acontecido de forma rápida ou aguda porque o carro que eles estavam dirigindo
ou o equipamento que eles estavam trabalhando deu pane ou apareceu alguma coisa
inesperada. Provavelmente 2 de 5 pessoas vão levantar as mãos. Se você então perguntá-las
quantas vezes foram lesionadas devido a que outra pessoa tenha feito algo
inesperado? Você vai ter provavelmente 10 a 15 mãos para cima, embora muitas pessoas
irão contar apenas um exemplo.
Para a maioria das 90% das lesões
ocorre no próprio corpo. Entretanto, se você incluir cortes, contusões, choques
e arranhões, mais de 99% das lesões agudas ocorrem no próprio corpo.
Em outras palavras, com exceção
de um número percentual muito pequeno, as pessoas ferem elas próprias. Não é o
equipamento ou outra pessoa. Nós fazemos alguma coisa a nós, inesperadamente,
para causar a lesão, não importa se você está no trabalho, fora dele ou
dirigindo o seu carro.
Preste atenção em todos os
fatores
Portanto, onde isso nos levará? Devemos dizer a outras pessoas a mesma coisa
que dizemos aos nossos filhos: “Você precisa ser mais cauteloso”. NÃO. Isto é
metodologia antiga e não vai funcionar. O que precisamos fazer é fazê-los
entender como todos os fatores envolvidos em um incidente ou acidente são
importantes (não apenas o que nos disseram em uma investigação).
Por exemplo, você está estressado
ou frustrado ou excessivamente cansado? Será que você tem sido muito
complacente com o trabalho, a tarefa ou riscos de forma que você não pensou no
risco quando você sofreu uma lesão?
Será que algum desses estados ou
fatores humanos fez com que você cometesse erros ou um erro crítico, como por
exemplo, não estar com os olhos e a mente não focados no trabalho, movendo-se
ou estando na linha de fogo ou de alguma forma perdendo seu equilíbrio, tração
ou capacidade de segurar?
Mais de 90 por cento de todas as
lesões em qualquer lugar – no trabalho, fora do trabalho ou na rua – são
causados por esses padrões de risco de erros.
Uma vez que você tenha explanado
a “mecânica” em como pessoas se acidentam, então será fácil o suficiente para
explicar o que pode ser feito e o que eles podem fazer por elas mesmas, além de
“tentar ser mais cuidadosa”. Primeiro de tudo, você pode ensiná-los a procurar
se darem conta quando eles estão stressados, frustrados, cansados ou
complacentes, eles estarão mais predispostos a cometer um dos quatro erros
críticos.
Se eles puderem reconhecer quando
eles estão stressados, frustrados ou cansados, e assim pensar sobre seus olhos
na tarefa, sua mente na tarefa, na linha de fogo, no equilíbrio, tração ou
capacidade de segurar, isto será suficiente para evitar um desses erros. Em
outros palavras, ficar antenado no estado imediatamente anterior ao que cometeu
o erro.
Se eles não estão estressados,
cansados ou frustrados, eles podem ter ficado complacentes. Complacência pode
facilmente levar a mente para longe da tarefa. A mente que não esteja focada na
tarefa, pode levar até à linha de fogo, levar a que os olhos fiquem desfocados
da tarefa e assim ficar tambem fora de equilíbrio.
Complacência não é uma coisa
fácil de destacar até considerar a situação “após o fato”. Entretanto, é facil
o suficiente para identificar trabalho ou tarefas onde alguem está predisposto
a se tornar complacente (como estar dirigindo) e assim levar a pessoa a
trabalhar de acordo com seus hábitos. Mesmo quando a sua mente entra em
devaneio, (complacência) eles ainda mantem os seus olhos na estrada.
Outros hábitos, como apertar um
corrimão, testar a firmeza do pé quando se sai do carro e olhar em volta antes
de se mover irá reduzir o risco de acidente para outros trabalhos e tarefas
quando a complacência possa se tornar um fator.
COMPORTAMENTOS DE SEGURANÇA
Assim, quando você estiver
investigando incidente ou acidente, veja se você consiga que o empregado diga a
você qual o estado mental em que eles poderiam estar quando ocorreu o acidente.
Se eles estavam estressados, frustrados ou cansados, fale para eles sobre a
técnica de “estar antenado”. Se eles estiverem complacentes, veja se eles podem
trabalhar dentro dos seus hábitos e assim quando a sua mente se desviar da
tarefa eles irão adotar um comportamento de segurança automaticamente.
Você pode até querer que eles
saibam quão importante pode ser a observação desses padrões de risco para erros
(cada vez que você fizer isso automaticamente), fará você mais atento para a
sua própria segurança e ajudará você a lutar contra o fator da complacência.
Finalmente, ensine-os a fazer
essa mesma análise para eles mesmos, mesmo quando se tratar de um pequeno
acidente ou uma situação “por um triz”. Deste modo, eles podem aprender de
todos os seus pequenos acidentes, não apenas aqueles mais sérios. Apesar de
tudo, todos nós já sofremos lesões milhares de vezes. Se nós pudermos aprender
um pouco de cada um, em vez de descrevê-lo como “apenas mais um erro estúpido”,
todos poderemos ser bem melhores.
Mas não diga, mesmo para os seus
filhos, “tente ficar mais alerta”, ou “tente dar mais atenção na próxima vez”,
ou (escolha esse) “tente estar mais consciente de sua situação da próxima vez”.
Você deve tambem dizer: “tente ser mais cuidadoso”. Em vez disso, ensine-lhes o
que eles realmente precisam fazer para prevenir a próxima lesão:
1. Ficar antenado e assim você
não comete erros;
2. Trabalhar em melhorar seus
hábitos;
3. Observar outros sobre os
padrões de risco de erros que aumentam a possibilidade de acidente (uma vez que
você reconhecê-los, você irá vê-los em qualquer lugar)
4. Analise as situações “por um
triz” e os pequenos erros; aprenda com eles e você proavalmente não vai
agonizar quando acontecer um acidente grave.
Larry Wilson é o autor e criador da SafeStart, um
programa de treinamento de redução de erro humano, utilizado atualmente em mais
de 1,5 milhões de pessoas e mais de 40 países.
FONTE: Tradução: Prof. Samuel Gueiros,
Med Trab, Coord NRFACIL
CULINÁRIA FÁCIL...
ARROZ ESCONDIDINHO
INGREDIENTES
1 1/2 kg de peito de frango cortado em cubos e temperado com arisco
2 colheres de margarina
3 tomates sem pele e sementes picados
1 cebola picada
cheiro verde picado
1 pacote de creme de cebola
800 ml de leite
1 kg de batata cozida e espremida
200 g de mussarela
3 xícaras de arroz cozido
PREPARO
- Em uma panela coloque a margarina e refogue bem o frango, acrescente o tomate, a cebola, o cheiro verde mexendo sempre
- Quando estiver bem refogado, dissolva o creme de cebola no leite e coloque dentro da panela mexendo até engrossar
- Em um refratário, coloque a mistura de frango espalhe o arroz por cima
- Faça um purê com a batata, depois espalhe com a ajuda de um garfo, coloque a mussarela e leve ao forno para gratinar
- Sirva com salada verde
TRUFAS DE CAFÉ
Ingredientes
- 200g de manteiga a temperatura ambiente,
- 2 colheres (sopa) de conhaque,
- 1 xícara (chá) de Chocolate em Pó Solúvel,
- 6 colheres (sopa) de NESCAFÉ,
- 400g de Cobertura Chocolate com Leite NESTLÉ,
- Chocolate em Pó Solúvel NESTLÉ para polvilhar.
Modo de Preparo
Derreta o Chocolate Meio Amargo em banho-maria; junte a manteiga, o Creme de Leite, o conhaque e o Chocolate em Pó.
Dissolva o Nescafé em uma colher (sopa) de água fervente, junte ao creme de Chocolate e misture bem.
Deixe esta massa na geladeira por pelo menos quatro horas.
Derreta e tempere a Cobertura de Chocolate conforme indicação da embalagem.
Faça bolinhas com o creme de chocolate reservado e banhe-as no Chocolate temperado.
Coloque sobre papel alumínio e leve à geladeira por 15 minutos.
Retire, polvilhe o Chocolate em Pó, coloque em forminhas ou embrulhe.Rendimento+ de 21 porções
Derreta e tempere a Cobertura de Chocolate conforme indicação da embalagem.
Faça bolinhas com o creme de chocolate reservado e banhe-as no Chocolate temperado.
Coloque sobre papel alumínio e leve à geladeira por 15 minutos.
Retire, polvilhe o Chocolate em Pó, coloque em forminhas ou embrulhe.Rendimento+ de 21 porções
MENSAGEM...
PARABÉNS MULHERES TRABALHADORAS INCANSÁVEIS NA CONSTRUÇÃO DA VIDA!!!
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