RESUMO
Dermatose ocupacional é qualquer alteração da pele, mucosa e anexos, direta ou indiretamente causada, condicionada, mantida ou agravada por agentes presentes na atividade ocupacional ou no ambiente de trabalho.
Os autores referem a importância do tema, a epidemiologia e a etiopatogenia das principais dermatoses ocupacionais: dermatites de contato irritativas e alérgicas, fitodermatites, acnes (elaioconiose e cloracne), ceratoses, cânceres, granulomas de corpo estranho, infecções, oníquias e ulcerações.
A clínica da dermatose ocupacional é apresentada em diferentes profissões. Analisam-se os exames laboratoriais pedidos nessas dermatoses, com especial destaque para testes de contato, que são o padrão ouro, e fornecem-se dados do tratamento e prevenção; quanto à prevenção da dermatose ocupacional, informam-se as medidas coletivas e individuais, especialmente, no que respeita ao uso adequado dos equipamentos de proteção individual.
Os autores referem a importância do tema, a epidemiologia e a etiopatogenia das principais dermatoses ocupacionais: dermatites de contato irritativas e alérgicas, fitodermatites, acnes (elaioconiose e cloracne), ceratoses, cânceres, granulomas de corpo estranho, infecções, oníquias e ulcerações.
A clínica da dermatose ocupacional é apresentada em diferentes profissões. Analisam-se os exames laboratoriais pedidos nessas dermatoses, com especial destaque para testes de contato, que são o padrão ouro, e fornecem-se dados do tratamento e prevenção; quanto à prevenção da dermatose ocupacional, informam-se as medidas coletivas e individuais, especialmente, no que respeita ao uso adequado dos equipamentos de proteção individual.
Palavras-chave: Barbearia; Ceratose; Cloracne; Dermatite de contato; Dermatite ocupacional
Este trabalho tem por objetivo fazer uma revisão das dermatoses ocupacionais (DO) que englobe a maioria delas quanto ao conceito, à epidemiologia e aos quadros clínicos, de modo a destacar a importância desse diagnóstico correto, na prática.
DO é qualquer alteração da pele, mucosa e anexos, direta ou indiretamente causada, condicionada, mantida ou agravada por agentes presentes na atividade ocupacional ou no ambiente de trabalho.1,2,3,4,5,6
EPIDEMIOLOGIA
Estudos epidemiológicos sobre DO no Brasil são raros; não há notificação obrigatória e o subdiagnóstico é alto, pois muitos trabalhadores não procuram os serviços de saúde, temendo a perda do emprego e do salário. Nos países industrializados, as DOs correspondem a 60% das doenças ocupacionais.
Os agentes químicos são as causas mais relevantes e frequentes de DO.1,7,8 Cerca de 90% das DOs são dermatites de contato (DC), no Ocidente,9,10 e sua frequência está aumentando pelo contato com novos produtos. Na área laboral, a dermatite de contato irritativa (DCI) é mais comum que a dermatite de contato alérgica (DCA), na proporção de 4:1.5
Em geral, as mãos são as áreas mais atingidas pela DC, em virtude da manipulação de muitas substâncias, de excesso de umidade e de atrito. Apesar de, na maioria dos casos, as DCs não produzirem quadros considerados graves, são, não raro, responsáveis por desconforto, prurido, ferimentos, traumas, alterações estéticas e funcionais que interferem na vida social e no trabalho. A prevalência do câncer cutâneo ocupacional é pouco estudada, pela dificuldade de se estabelecer o nexo causal (exposição fora do trabalho, tempo de latência grande, utilização de vários químicos).
ETIOPATOGENIA
As DOs são determinadas pela interação de dois grupos de fatores:
Causas indiretas ou predisponentes – idade, etnia, gênero, antecedentes mórbidos e doenças concomitantes, como dermatoses preexistentes (dermatite atópica11), fatores ambientais, como o clima (temperatura, umidade), hábitos e facilidades de higiene;
Causas diretas constituídas pelos agentes biológicos, físicos, químicos ou mecânicos presentes no trabalho, que atuariam diretamente sobre o tegumento, produzindo ou agravando uma dermatose preexistente.
CAUSAS INDIRETAS
Em relação à idade, sabe-se que os jovens são os mais acometidos por dermatoses ocupacionais, pela inexperiência no trabalho e pelo fato de a camada córnea ainda não estar espessada. A DC ocupacional diminui com o treinamento profissional,1,8 é mais rara em negros e mais comum no gênero masculino do que no feminino (79%:21%).
Os indivíduos de pele amarela e negra são os mais protegidos da ação degenerativa dos raios solares, e os negros apresentam respostas queloideanas com maior frequência.
As substâncias sensibilizantes variam segundo o gênero. No masculino, as mais encontradiças estão no cimento e na borracha dos equipamentos de proteção individual (EPI). No gênero feminino, em geral, o sensibilizante mais frequente é o níquel, por contato não relacionado ao trabalho, mas ao uso de bijuterias, o que, muitas vezes, torna a pessoa incapacitada para diversas ocupações.
As dermatoses preexistentes podem facilitar a penetração de agentes sensibilizantes. Os trabalhadores que apresentam maior probabilidade de desenvolver DCs são os que têm contato com produtos de limpeza.
CAUSAS DIRETAS
As DOs podem ser causadas por inúmeros agentes durante o trabalho, que podem ser químicos, físicos ou biológicos. Os mais comuns são: químicos – metais, ácidos e álcalis, hidrocarbonetos aromáticos, óleos lubrificantes e de corte, arsênico; físicos12– radiações, traumas, vibração, pressão, calor, frio; biológicos – vírus, bactérias, fungos, parasitas, plantas, animais. Alterações psíquicas podem causar a autoindução de lesões (dermatites factícias), para a obtenção de algum benefício.13
O processo inflamatório da DCI se inicia quando o agente (álcalis, ácidos e solventes), em contato com a pele, provoca a lesão da camada córnea, com aumento da permeabilidade e entrada de produtos que lesam os queratinócitos,14 produzindo citocinas inflamatórias que estimulam outras células. Na DCA, a reação inflamatória é do tipo imunológico IV (imunidade celular) em três fases: a) indução, imunização ou sensibilização; b) elicitação ou desencadeamento; c) resolução (término da reação inflamatória).15,16
No câncer cutâneo, pode haver dificuldade no estabelecimento do nexo ocupacional. Os principais agentes carcinogênicos ocupacionais são: físicos – radiações ionizantes e não ionizantes (RX, raios ultravioletas e infravermelhos) e traumas; químicos – arsênico inorgânico (pesticidas e contaminação ambiental), hidrocarbonetos aromáticos, nitrosaminas (fluidos de corte); biológicos – vírus HPV.
CLASSIFICAÇÃO E CLÍNICA
1. Dermatites de contato
As dermatites de contato (DCs) classificam-se em dermatite de contato irritativa (DCI) e dermatite de contato alérgica (DCA).17,18,19 As DCIs são as mais importantes nas DOs, pela frequência com que ocorrem (80% das DCs) . As lesões surgem após exposições à substância irritante, sucessivas ou não, restritas às áreas de contato. As lesões ocorrem de acordo com a frequência e a duração da exposição. A DCI pode ser causada por irritante relativo ou absoluto (Figuras 1 e 2).
O irritante relativo induz ao aparecimento gradual de lesões após sucessivas exposições, ao passo que o absoluto leva ao aparecimento imediato de lesões. Dependendo de sua concentração, uma mesma substância pode ser irritante absoluto (concentração alta) ou irritante relativo (concentração baixa). Uma única exposição a uma substância em concentração baixa, porém de duração prolongada, também pode induzir a uma irritação absoluta. Quando ocorre acometimento das mãos, este é mais intenso na mão dominante e mais frequente nas regiões palmares.
Na DCA, as lesões ocorrem nas áreas de contato com a substância sensibilizante, onde são mais intensas, e também à distância, podendo ser dissemi nadas.
Após a exposição prévia, as lesões surgem em períodos de tempo variáveis, sendo necessário um período mínimo de uma semana para a sensibilização, e podem ocorrer após meses ou anos de contato. A DCA pode surgir de forma abrupta após contato prévio com o sensibilizante. A cada reexposição, a intensidade e a extensão das lesões podem piorar e surgir mais rapidamente.17,18,19,20,21 A DCI facilita o desencadeamento da reação alérgica (DCA).22
As lesões eczematosas podem ter evolução aguda (eritema, edema, vesículas, bolhas e exsudação), subaguda (exsudação e crostas) e crônica (xerose, descamação, queratose, infiltração, liquenificação e fissuras). Em geral, a DCI relativa é crônica e a DCI absoluta é aguda, e esta se manifesta como uma "queimadura" com: eritema, edema, necrose, bolhas, crostas e ulcerações. A DCA pode apresentar as três fases evolutivas. As fotodermatites são causadas por agentes fototóxicos e o aspecto é o de uma DCI absoluta (sumo de frutas cítricas)23 ou fotoalérgicos com aspecto de DCA (drogas modificadas pela luz ultravioleta) e predominam em áreas expostas. 24,25
As dermatites de contato não eczematosas são mais raras. As mais frequentes são: disidrose (metais, óleos de corte); dermatite liquenoide de contato (reveladores fotográficos, resina epóxi, Ni e Cu); urticária de contato não imunológica e imunológica (mediada por IgE), que ocorrem minutos depois do contato (látex, alimentos, plantas, medicamentos, conservantes, fragrâncias)26; vitiligo químico – leucodermia de contato (hidroquinona); erupção purpúrica de contato (produtos da borracha e branqueadores de roupas); eritema polimorfo – símile de contato (plantas, madeiras, medicamentos e pesticidas); erupção pustulosa (metais e pomadas); dermatite queratósica de contato (DCA por borracha); DC hipercromiante pós-eczematosa ou não (cremes, conservantes de óleos, perfumes, corantes, madeira, sabão em pó e limão).23
2. Outras DOs
2.1. Acnes: elaioconiose – acomete áreas expostas ou cobertas por vestimentas sujas, frequente em metalúrgicos (óleos de corte) e mecânicos (graxas); cloracne – forma grave de acne ocupacional, causada por contaminação ambiental ou uso industrial de hidrocarbonetos clorados, presentes nos defensivos agrícolas (Figura 3). Ocorre por obstrução dos folículos pilosos, com irritação e infecção secundária.27
2.4. Granuloma de corpo estranho: plantas, limalha de metais e pêlos de humanos ou animais – "fístula pilosa"28 (Figura 5).
2.5. Infecções: em geral, é difícil estabelecer a relação ocupacional (riscos fora da ocupação). Doenças como erisipeloide (açougueiro), carbúnculo ou antrax e nódulo dos ordenhadores (pecuaristas) e esporotricose (floristas) são eminentemente profissionais.
2.6. Oníquias: infecciosas, traumáticas e discrômicas (melanoníquias e leuconíquias) (Figura 6).
COMPLICAÇÕES
As complicações são as relacionadas a cada dermatite ocupacional. As principais consistem em: infecções secundárias, sequelas (hipercromia, hipocromia e cicatrizes), diminuição da produção e incapacidade profissional. As queratoses pré-cancerosas e os cânceres ocupacionais apresentam as complicações próprias da malignidade de cada tipo histológico, basicamente, ulcerações, sangramentos e metastização. As infecções ocupacionais podem ter as complicações da patogenia de cada agente e de sua localização.
A construção civil tem mais de duzentas ocupações. Em geral, os pedreiros apresentam DCIs e 50% deles apresentam DCAs, principalmente, pelas condições de trabalho e pela falta de equipamentos de proteção individual (EPI). 29
Os riscos são: metais contaminantes do cimento (cromo hexavalente e cobalto), vulcanizadores da borracha das luvas (tiurans, carbamatos, mercaptobenzotiazóis, parafenilenodiamina e hidroquinona)30 e madeiras. A pele ressecada e a presença de DCIs facilitam a sensibilização. Os EPIs de borracha podem desencadear DCIs (suor, pH das luvas, irritantes do produto), DCAs (vulcanizadores de borracha) e urticária de contato (mediada por IgE, pelo látex).
O pó de cimento é muito irritante (alcalino, higroscópico e abrasivo) e, quando molhado (pH > 12), torna-se mais irritante, podendo acarretar desde DCI relativa até absoluta (quando permanece, por muito tempo, sob pressão, atrito e oclusão), levando à formação de "queimaduras", com bolhas, necrose e "ulcerações do cimento"31,32,33 (Figura 7). A composição básica do cimento (silicatos e aluminatos de cálcio, óxidos de ferro e magnésio, álcalis e sulfatos) não é sensibilizante, mas, como o produto é contaminado por metais muito alergizantes, provenientes de seu preparo, desencadeia DCA.34
Na área da saúde, a DO é muito comum, mais comumente localizada nas mãos. É possível ocorrerem dermatoses de origem química, infecciosa e física. 7 O trabalho úmido predispõe a DOs nesses trabalhadores. A DCA é causada por materiais de trabalho (luvas, metais, resinas epóxi e acrílicas) e outros químicos, por exemplo, agentes de desinfecção para higiene, como glutaraldeído35 e medicamentos, que também podem ser irritantes.
A urticária pelo látex das luvas não é rara20 e os aditivos da vulcanização da borracha das luvas (dialquil tioureias) têm sido considerados como os sensibilizantes mais comuns nos profissionais da saúde.36 Os medicamentos deixaram de ser os principais sensibilizantes.
Em alguns países, os profissionais da saúde representam os maiores grupos ocupacionais e as DOs mais estudadas neles são as relacionadas à Medicina e à Odontologia.
Os tipos de dermatoses e sua incidência variam muito conforme a categoria profissional e, mesmo nas diferentes especialidades médico-odontológicas, variam de acordo com os diferentes tipos de exposições dos radiologistas, clínicos, cirurgiões ou laboratoristas.
Os profissionais mais susceptíveis são enfermeiros e membros de equipes de centro cirúrgico, pelo uso de muitas substâncias irritantes (antissépticos), seguidos pelos dentistas. Estima-se que 5% a 10% desses profissionais sejam alérgicos ao látex.
Na área estética, as atividades profissionais são inúmeras e, no Brasil, representam o segundo setor empresarial em número de trabalhadores. Nos cabeleireiros profissionais, a DCA chega a quase 50%; nos ajudantes e aprendizes, por terem como função principal o trabalho úmido, a DCI é mais frequente. Como os cabeleireiros executam várias funções, são numerosos os produtos com que entram em contato e os maiores riscos são os agentes irritantes: xampus, água oxigenada, persulfato de amônia, materiais úmidos, ar quente e luvas.37
As substâncias mais sensibilizantes são: metais (Ni e Co); p-fenilenodiamina das tinturas de cabelos e tatuagens de henna; tioglicolato de sódio de produtos envolvidos no processo de ondulação e alisamento de cabelos; látex e vulcanizadores de borracha das luvas; persulfato de amônia, que acelera a descoloração dos cabelos; fragrâncias; cremes com preservativos (formaldeído); esmaltes de unhas; próteses e colas acrílicas para unhas; cosméticos (metildibromoglutaronitrila). 38,39
Na indústria metalúrgica, as DOs mais comuns são as DCIs por fluidos de corte e, menos frequentemente, DCAs por metais da galvanização (Figuras 8 e 9) e pelos fluidos de corte (Figura 10), podendo ocorrer mais raramente a acne ocupacional – elaioconiose pelos óleos40 e cloracne pelos hidrocarbonetos clorados.41
DOs nos profissionais da alimentacão
No setor de alimentação, os trabalhadores que manipulam alimentos podem desenvolver DOs por manterem contato com agentes irritantes e sensibilizantes e por trabalharem com materiais úmidos. Em padarias ou doçarias, o contato sensibilizante pode ser com: farinha, adoçantes, emulsificantes, espumantes, branqueadores, fermento, corantes e aromatizantes; na cozinha: trabalho com materiais úmidos e alimentos irritantes (frutas, temperos); 42 sensibilizantes (alho, cebola)43 e fotossensibilizantes (cascas de laranja e limão, aipo).44
No setor de limpeza, a DCI é comum por causa do contato com umidade, sabões e detergentes que contêm ácidos graxos e álcalis.45 Os agentes sensibilizantes são os produtos de limpeza e a borracha das luvas. Os detergentes enzimáticos raramente causam dermatite de contato.20
Para o diagnóstico e o estabelecimento das condutas adequadas às DOs, confirmadas ou suspeitas, é importante considerar os seguintes aspectos:
História de exposição ocupacional, observando-se concordância entre o início do quadro e o início da exposição, bem como a localização das lesões em áreas de contato com os agentes suspeitos;
Melhora com o afastamento e piora com o retorno ao trabalho.
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
Exames laboratoriais podem contribuir para o diagnóstico das DOs, porém, nenhum desses recursos substitui uma boa anamnese, o exame físico cuidadoso e o conhecimento por parte do profissional dos principais produtos e seus riscos, potencialmente presentes no trabalho, capazes de provocar dermatoses.
O teste de contato (TC) ou teste epicutâneo (patch test) é o principal recurso laboratorial, que permite diferenciar DCI de DCA.41 Os TCs são feitos mediante a colocação de substâncias já padronizadas, preferencialmente, no dorso do indivíduo, com leitura após 48 e 96 horas.46,47 Seu objetivo é confirmar o diagnóstico clínico, conhecer a prevalência dos agentes sensibilizantes e satisfazer razões médico-legais. O TC positivo só tem relevância quando há nexo causal entre as substâncias positivas e a DC, podendo ser sensibilização pregressa ou relacionada ao quadro atual (DCA) e a atividade do paciente, para caracterizar dermatose ocupacional.
No setor de limpeza, os testes são realizados em soluções diluídas a 1% ou 2%, para evitar o efeito irritativo. No setor metalúrgico, os TCs que utilizam óleos originais podem apresentar resultados negativos, ao passo que os que são realizados com óleos já utilizados, contendo aditivos preservativos (inibidores de corrosão e antimicrobianos), podem dar resultados positivos. Tanto os óleos novos como os já usados podem causar irritação. Os TCs com alimentos na pele não lesada podem ser negativos.
O teste intradérmico de leitura imediata (prick test) pode ser positivo para látex, vegetais e medicamentos.8 O teste de ingestão pode ser negativo na DCA a alimentos, em virtude do cozimento ou da ação do suco digestivo.
Pode ser necessária a realização de exames micológicos e bacteriológicos. O exame histopatológico de lesão cutânea pode ser importante para o diagnóstico da DO; na DC, não é específico, como ocorre nos eczemas, mas pode auxiliar para diferenciá-la de outras dermatoses. Esses exames demonstram a importância do diagnóstico correto nas dermatoses ocupacionais.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Os diagnósticos diferenciais são próprios de cada dermatose ocupacional.
Na DC, são diagnósticos diferenciais os demais eczemas (atópico, microbiano, numular, estase, neurodermite, disidrose), psoríase, infecções.
TRATAMENTO
Erros diagnósticos de nexo ocupacional e iatrogenias são desastrosos para o paciente, para as empresas e para os órgãos governamentais. A identificação e o afastamento do agente causal são medidas de fundamental importância. 48,49
O tratamento deve ser orientado claramente, fornecendose por escrito os nomes dos produtos e das substâncias com os quais o paciente não pode entrar em contato. O tratamento precoce pode diminuir o tempo de evolução das lesões e evitar complicações.
Deve-se considerar que o EPI, as infecções secundárias e os medicamentos utilizados pelo doente podem provocar irritação ou sensibilização e as dermatoses autoinduzidas mascaram e pioram a dermatose ocupacional.
O tratamento depende da extensão e da intensidade das lesões. Nas lesões agudas, isto é, exsudativas, devem ser utilizadas compressas de água boricada a 2% ou 3%, ou permanganato de potássio a 1:40.000 e cremes à base de corticoide. Nas formas localizadas de DC crônicas, isto é, com lesões descamativas e liquenificadas, preconiza-se o uso de cremes e pomadas à base de corticoides de potência variável, conforme a região afetada.
Nas lesões extensas, usamse corticoides sistêmicos, de preferência, prednisona, em doses iniciais de 0,5mg-1mg/kg/dia, com redução gradual. Se houver infecção secundária, deve ser associado antibiótico tópico e/ou sistêmico. Os anti-histamínicos sistêmicos sedativos podem ser utilizados para tratar o prurido.
As infecções ocupacionais são tratadas de acordo com cada agente etiológico. Os cânceres relacionados a atividades profissionais são tratados de acordo com cada tipo histológico e estadiamento tumoral.
PREVENÇÃO
As medidas de prevenção nas DOs são extremamente importantes.
As empresas devem adotar medidas coletivas para proteção, como exames médicos periódicos e orientações ao trabalhador, para evitar recidivas e o aparecimento de novos casos de DOs, pois estas geram desconforto para o trabalhador, incapacidade para a profissão, mudança de função, diminuição da produção e, consequentemente, dos rendimentos do trabalhador e da empresa, e aumento dos custos médicos e previdenciários.
A higiene pessoal deve ser cuidadosa e é indicado o uso de emolientes. As vestimentas devem ser mantidas limpas. As áreas do corpo contaminadas com agentes nocivos devem ser lavadas imediatamente e hidratadas com cremes sem fragrância.
A orientação mais importante na prevenção das DCs é o afastamento do fator irritante ou alergênico. No que diz respeito à DO, pode-se enfatizar como cuidados pessoais o uso de EPIs adequados (botas, gorro, máscara, avental e luvas), roupas especiais e conscientização da higiene pessoal.
Os cremes de barreira são comumente utilizados, embora sua eficácia seja questionada.18 Devem ser usados antes de a dermatite se desenvolver, uma vez que seus componentes podem causar dermatite de contato irritativa e alérgica, especialmente, se usados na pele lesada. 50 A fotoproteção por roupas e tópicos fotoprotetores é fundamental nos que se expõem a raios ultravioleta.
O uso de luvas adequadas é necessário na prevenção de DOs (exceto nos trabalhos em que a destreza manual é necessária e quando a utilização de luvas implica riscos de acidente de trabalho). Os alérgicos à borracha devem utilizar luvas de vinil ou poliuretano. Os alérgicos ao látex das luvas também podem utilizar a borracha sem látex. Os alérgicos a acrilatos devem usar luvas de nitrila.
Apesar dos efeitos benéficos de medidas protetoras individuais aliadas à educação, na prevenção de DCAs ao cromo nos trabalhadores da construção civil, é necessário adicionar sulfato ferroso ao cimento, o qual reduz o cromo hexavalente a cromo trivalente, menos sensibilizante.51
PROGNÓSTICO
O prognóstico é variável, pois são muitas as DOs e cada uma tem o seu próprio. A DCA tem prognóstico pior do que a irritativa. A cronicidade do quadro é mais comum na alergia ao cromo e ao níquel.52
A morbidade, geralmente, é alta, especialmente, em relação à qualidade de vida, nas modalidades crônicas; muitas DOs levam à incapacidade laboral temporária ou definitiva.53 As DCs podem se cronificar e/ou ter recidivas, com taxas de mortalidade praticamente nulas.
As infecções e cânceres relativos a atividades profissionais terão evoluções específicas de cada tipo, de morbidade geralmente alta e, para algumas delas, a taxa de mortalidade pode ser significativa.
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41. Marks Jr JG, Elsner P, DeLeo V. Contact & Occupational Dermatology. 3 ed. St. Louis: Mosby; 2002.
42. Mendes E . Alergia no Brasil. Alergenos regionais e imunoterapia. São Paulo: Editora Manole Ltda; 1989. p. 186.
43. Lovell CR. Plants and the skin. London: Blackwell Scientific Publications; 1993. p. 217.
44. Avalos J, Maiback HI. Botany Dermatology. United States of America: Clinical & Basic Science series; 2000. p. 40.
45. Adams RM. Occupational skin disease. 3rd ed. Philadelphia: W. B. Saunders Company; 1999. p. 357.
46. Marks Jr JG, Belsito DV, DeLeo V, et al. North American Contact Dermatitis Group patch-test results, 1996- 1998. Arch Dermatol. 2000;136:272-3.
47. Macedo MS, Alchorne AOA. Testes Alérgicos. In: Schor N, editor. Rotta O, coordenador do Guia. Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar da UNIFESP - EPM. Guia de Dermatologia Clínica, Cirúrgica e Cosmiatrica. Barueri: Manole; 2008. p. 105 - 6.
48. Cohen DE, Heidary N. Treatment of irritant and allergic contact dermatitis. Dermatol Ther. 2004;17:334-40.
49. Pontes de Carvalho LC, Rios JBM. Dermatite de Contato - Diagnóstico e Tratamento. Rio de Janeiro: Revinter; 2004.
50. Lushniak B, Mathias CG, Taylor JS. Barrier creams: fact or fiction. Am J Contact Dermatol. 2003;14:97-9.
51. Kanerva L, Elsner P, Wahlberg JE, Maibach HI. Handbook of Occupational Dermatology. Heidelberg: Springer-Verlag; 2000.
52. Bourke J, Coulson I. English J. British Association of Dermatologists. Guidelines for care of contact dermatitis. Br J Dermatol. 2001;145:877-85.
53. Grupo Brasileiro de Estudo em Dermatite de Contato (GBEDC). Departamento de Alergia da Sociedade Brasileira de Dermatologia. Estudo multicêntrico para elaboração de uma bateria-padrão brasileira de teste de contato. An Bras Dermatol. 2000;75:147-56.
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BACALHAU PARA A SUA PÁSCOA
Ingredientes
1/2 kg de bacalhau em lascas
4 batatas grandes descascadas e cortadas em cubo
1 lata de creme de leite sem soro
1 xícara de café de leite de côco
100 g de queijo mussarela em tiras
100 g de queijo gorgonzola em pedacinhos
100 g de queijo parmesão ralado grosso
Ervas aromáticas e sal a gosto (alecrim, tomilho, salsa, salsinha, manjericão e cebolinha, tudo picadinho)
1 colher de sopa de curry
Sal a gosto
1/2 kg de bacalhau em lascas
4 batatas grandes descascadas e cortadas em cubo
1 lata de creme de leite sem soro
1 xícara de café de leite de côco
100 g de queijo mussarela em tiras
100 g de queijo gorgonzola em pedacinhos
100 g de queijo parmesão ralado grosso
Ervas aromáticas e sal a gosto (alecrim, tomilho, salsa, salsinha, manjericão e cebolinha, tudo picadinho)
1 colher de sopa de curry
Sal a gosto
Modo de Preparo
1.Cozinhe as batatas já descascadas e cortadas em cubos e reserve
2.Tire o sal do bacalhau (deixe na água de um dia para o outro e troque a água pelo menos 3 vezes para tirar o sal)
3.Coloque em uma vasilha de vidro e cozinhe as lascas no micro-ondas por 5 minutos e reserve
Molho:
1.Em uma vasilha misture o creme de leite, o leite de coco, o curry, o queijo mussarela, o goronzola e as ervas aromáticas
Montagem:
1.Em um pirex, coloque uma camada de batatas cozidas, por cima coloque as lascas de bacalhau e derrame o molho por cima
2.Tempere com sal a gosto
3.Polvilhe com o queijo parmesão e gratine durante 7 minutos no forno (meu forno tem grill e é bem rápido para gratinar o parmesão)
4.Depois de pronto, jogue a cebolinha por cima e sirva em seguida
Informações Adicionais
◦Dica: vinho tinto seco para acompanhar, faz uma bela harmonização.
2.Tire o sal do bacalhau (deixe na água de um dia para o outro e troque a água pelo menos 3 vezes para tirar o sal)
3.Coloque em uma vasilha de vidro e cozinhe as lascas no micro-ondas por 5 minutos e reserve
Molho:
1.Em uma vasilha misture o creme de leite, o leite de coco, o curry, o queijo mussarela, o goronzola e as ervas aromáticas
Montagem:
1.Em um pirex, coloque uma camada de batatas cozidas, por cima coloque as lascas de bacalhau e derrame o molho por cima
2.Tempere com sal a gosto
3.Polvilhe com o queijo parmesão e gratine durante 7 minutos no forno (meu forno tem grill e é bem rápido para gratinar o parmesão)
4.Depois de pronto, jogue a cebolinha por cima e sirva em seguida
Informações Adicionais
◦Dica: vinho tinto seco para acompanhar, faz uma bela harmonização.
Ingredientes
1 lata de leite condensado
1 e 1/2 xic de leite
1 lata de creme de leite
4 gemas peneiradas
1/4 de xicara de amido de milho (maizena)
1 colher de sopa de essência de baunilha
1 pacote de 200 g de biscpoito tipo Maria
(maizena)
1 xicara de paçoca esmigalhada
Preparo
Leve ao fogo médio, em uma panela, o leite
condensado, o leite e o creme de leite, as gemas e a maizena mexendo até formar
um creme.
Junte a bauninha mexendo bem e retire a
panela do fogo.
Em um refratário, vá colocando as camadas do
pavê, comece por uma camada de biscoito, depois uma do creme e outra da paçoca
esmigalhada.
Alterne até terminar.
Em seguida, leve à geladeira para gelar.
Dica: Cubra com um filme
plástico antes de levar à geladeira.
A receita fica mais gostosa se for
feita na noite do dia anterior.
PAVÊ DE PAÇOCA